Do: KANTAR („Agencja”)

 

Wyrażam dobrowolną chęć udziału w badaniu („Badanie”) zleconym przez komercyjnego sponsora – producenta wyrobów tytoniowych i nikotynowych („Sponsor”) i przeprowadzonym / podzleconym przez Agencję. Ankieterzy należycie wyznaczeni przez Agencję lub jej podwykonawcę, bądź przez Sponsora („Ankieterzy”) będą prowadzić wywiady i zbierać dane w imieniu Agencji oraz Sponsora. Wyjaśniono mi, że bezdymne alternatywy dla papierosów to wyroby tytoniowe i/lub produkty zawierające nikotynę, które stanowią alternatywę dla dalszego palenia papierosów.

 

Zostałem poinformowany(-a), że Badanie ma charakter projektu badawczego, a jego celem jest zrozumienie zachowań i reakcji dorosłych konsumentów na informacje, koncepcje komunikacyjne lub inne materiały dotyczące bezdymnych alternatyw dla papierosów. Rozumiem, że mój kontakt z materiałami związanymi z bezdymnymi alternatywami w żaden sposób nie ma na celu promowania używania tytoniu lub produktów zawierających nikotynę, używania konkretnej bezdymnej alternatywy czy ogólnie bezdymnych produktów alternatywnych.

 

Rozumiem, że mój udział w niniejszym badaniu będzie obejmował:

• Wypełnienie ankiety online (1 godzina)

 

Mój udział w ankiecie online będzie łącznie określany jako „Treść”.

 

Zgadzam się, że:

• Badanie będzie obejmowało nagrania

  [fotograficzne][wideo]. W związku z tym dane zebrane podczas badania mogą obejmować mój wizerunek i nagranie głosu (wideo/audio/zdjęcia) oraz inne dane osobowe, które mogą zostać zarejestrowane przez ankieterów lub które mogę zarejestrować samodzielnie i udostępnić Agencji na potrzeby badania (oraz w celu wykazania uczciwych praktyk w badaniu lub gdy jest to wymagane ze względów prawnych i zgodności z przepisami) („Wizerunek”).

• Agencja udostępni Obrazy Sponsorowi Badania. Sponsor będzie wykorzystywał Wizerunek wewnętrznie wyłącznie w celu lepszego zrozumienia Badania (oraz w celu wykazania uczciwych praktyk w Badaniu lub w przypadkach, gdy jest to wymagane ze względów prawnych i zgodności z przepisami). Podobnie, Sponsor może udostępniać Wizerunek swoim podmiotom stowarzyszonym i dostawcom usług w różnych częściach świata w tych samych celach. Tożsamość Sponsora niniejszego Badania nie zostanie mi ujawniona.
• Wykorzystanie przez Agencję, Sponsora i jego podmioty stowarzyszone w celach związanych z Badaniem zakończy się po upływie 12 miesięcy od zakończenia Badania. Sponsor zachowa Wizerunek w celu wykazania uczciwych praktyk w Badaniu przez okres niezbędny do wykazania tej uczciwości lub w przypadkach, gdy jest to wymagane ze względów prawnych i zgodności z przepisami.
• Informacja o polityce prywatności Agencji zawiera dalsze szczegóły dotyczące wykorzystania danych (w tym Wizerunku) dotyczących mojej osoby. Informacja o polityce prywatności Sponsora, zawierająca szczegóły dotyczące wykorzystania danych dotyczących mojej osoby, zostanie mi przekazana po zakończeniu Badania i przed udostępnieniem danych (w tym Wizerunku) przez Agencję Sponsorowi.

Potwierdzam również, że jestem świadomy, iż:

• Palenie powoduje u palaczy poważne i śmiertelne choroby, takie jak rak płuc, choroby serca i rozedma płuc. Palacze są znacznie bardziej narażeni na rozwój poważnych chorób, takich jak rak płuc, niż osoby niepalące.
• Palenie uzależnia. Całkowite rzucenie palenia papierosów i stosowania produktów zawierających nikotynę może być bardzo trudne, ale nie powinno to zniechęcać dorosłych palaczy/użytkowników do podjęcia takiej próby.
• Bez wątpienia najlepszą decyzją, jaką może podjąć każdy palacz, jest całkowite zaprzestanie używania tytoniu i nikotyny.
• Produkty alternatywne bez spalania oferowane przez Sponsora są przeznaczone dla osób dorosłych, które w innym przypadku nadal paliłyby lub używały innych produktów nikotynowych.
• Produkty alternatywne bez spalania oferowane przez Sponsora nie są przeznaczone dla osób, które nigdy nie używały wyrobów tytoniowych lub zawierających nikotynę, ani dla osób, które rzuciły palenie tytoniu i stosowanie produktów zawierających nikotynę.
• Produkty alternatywne Sponsora niepodlegające spalaniu nie są wolne od ryzyka i zawierają nikotynę, która uzależnia. Przejście na produkt alternatywny niepodlegający spalaniu jest jednak znacznie lepszym wyborem niż dalsze palenie.
• Produkty alternatywne bez spalania oferowane przez Sponsora nie stanowią alternatywy dla rzucenia palenia i nie są przeznaczone jako środki wspomagające rzucenie palenia.
• Nikotyna występuje naturalnie w tytoniu używanym w produktach alternatywnych bez spalania oferowanych przez Sponsora.
• U niektórych użytkowników mogą wystąpić bóle brzucha, bóle w klatce piersiowej, uczucie dławienia, kaszel, trudności w oddychaniu, zawroty głowy, suchość w ustach, suchość w gardle, zapalenie dziąseł, bóle głowy, złe samopoczucie, uczucie zatkanego nosa, nudności, podrażnienie jamy ustnej, kołatanie serca, podrażnienie gardła oraz wymioty.
• Produkty zawierające nikotynę nie powinny być używane przez osoby cierpiące na choroby serca lub narażone na ich wystąpienie, chore na cukrzycę, padaczkę lub doświadczające napadów padaczkowych.
• Produkty zawierające nikotynę nie powinny być stosowane w czasie ciąży ani karmienia piersią. W przypadku ciąży/podejrzenia ciąży lub karmienia piersią należy całkowicie rzucić palenie tytoniu i nikotyny.
• Rzucenie palenia i przejście na produkty zawierające nikotynę może wymagać dostosowania dawkowania niektórych leków (np. teofiliny, klozapiny, ropinirolu).
• W przypadku pytań dotyczących tego, czy mogę używać produktów zawierających nikotynę, biorąc pod uwagę swój obecny stan zdrowia, powinienem(-nam) skonsultować się z lekarzem.

 

Potwierdzam poniższe:

• Zostałem poinformowany o charakterze badania oraz działaniach związanych z udziałem w nim. Miałem możliwość zadawania pytań dotyczących charakteru badania, a na wszystkie moje pytania udzielono mi satysfakcjonujących odpowiedzi. Jestem świadomy, że w przypadku dodatkowych pytań lub wątpliwości dotyczących alternatywnych produktów niepodlegających spalaniu, badania lub mojego dalszego udziału w nim, mogę zwrócić się bezpośrednio do personelu Agencji.
• Rozumiem, że mój udział w badaniu jest całkowicie dobrowolny i że mogę z niego zrezygnować w dowolnym momencie. Otrzymam wynagrodzenie za udział w badaniu i nie utracę części wynagrodzenia, do którego mam prawo, jeśli zdecyduję się wycofać przed terminem.
• Mam ukończone 19 lat i mieszkam w Polsce.
• Nie jestem zatrudniony w żadnej z następujących branż: dziennikarstwo, badania rynku, public relations, reklama, przemysł tytoniowy ani opieka zdrowotna.
• Jestem konsumentem papierosów fabrycznych i/lub innych wyrobów tytoniowych przeznaczonych do palenia, i/lub innych niepalnych alternatyw dla papierosów. W ciągu ostatnich dwóch miesięcy co najmniej raz w tygodniu korzystałam z produktów należących do co najmniej jednej z tych kategorii.
• (w przypadku kobiet) Nie jestem w ciąży ani nie karmię piersią. Jeśli dowiem się, że jestem w ciąży, niezwłocznie poinformuję o tym Agencję. Informacje te są wymagane ze względu na charakter Badania. Moja odpowiedź będzie traktowana jako poufna, a moje dane osobowe zostaną zanonimizowane/usunięte niezwłocznie po zakończeniu Badania.

 

Wyrażam zgodę na:

• na nieodwołalne i wyłączne przeniesienie na Sponsora, w maksymalnym zakresie dozwolonym przez obowiązujące prawo, wszystkich praw do wszelkich materiałów (czyli – materiałów materialnych i niematerialnych, w tym tekstów, rysunków, nazw, projektów, zdjęć, filmów, szkiców i wszystkich innych podobnych materiałów) – „Materiały”, które opracowałem lub współopracowałem w trakcie Badania lub w oparciu o to, co zostało omówione i/lub stworzone w trakcie Badania, oraz że Sponsor ma prawo do swobodnego wykorzystywania takich Materiałów w dowolnym czasie i w dowolny sposób, w tym między innymi w celach komercyjnych wraz z dowolną ze swoich marek; Rozumiem, że nie otrzymam żadnego wynagrodzenia od Agencji, jej podwykonawców, Sponsora ani podmiotów powiązanych za powyższe wykorzystanie Materiałów.
• udzielenie sponsorowi wyłącznej licencji, nieograniczonej czasowo ani terytorialnie, na korzystanie ze wszystkich praw do wszelkich Materiałów, których nie można przenieść na mocy obowiązującego prawa, oraz że sponsor może udzielać sublicencji na te prawa dowolnym osobom trzecim;
• zrzeczenie się prawa do bycia wymienionym jako autor/współautor wszelkich takich Materiałów.

 

Oświadczam i zgadzam się, że niniejsze zobowiązanie nie jest ograniczone do określonego terytorium, czasu, miejsca ani treści.

 

Po złożeniu podpisu poniżej otrzymam kopię niniejszego Formularza świadomej zgody. Formularz ten będzie przechowywany przez Agencję (działającą jako agencja badawcza koordynująca projekt) przez czas nieokreślony.

 

Niniejszym zgadzam się, że niniejszy Formularz świadomej zgody podlega prawu polskiemu i zgodnie z nim będzie interpretowany, a także nieodwołalnie poddaję się wyłącznej jurysdykcji sądów w Polsce w zakresie rozstrzygania wszelkich sporów wynikających z niniejszego Formularza świadomej zgody.